의료실비 변천사(1-1) 표준화이전 보장하지 않는 사항

우선 전체적인 구조 요약은 앞선글에서 해놨다.

 

[머니 보고서] - 의료실비 변천사(1) 2009년 표준화 직전 실소의료비 내용요약

의료실비 변천사(1) 2009년 표준화 직전 실소의료비 내용요약

 

보장하지 않는 사항은 내용이 꽤 되서 별도로 글을 정리해보자. 

 

약관에보면, 대부분 상해입원의료비, 질병입원의료비 이런식으로 상해와 질병으로 구분되어 있고 통원도 마찬가지로 상해와 질병으로 구분되어 있어서 거의 비슷한 내용이 4번이나 반복된다. 약간씩 다른정도

 

들어가보자 보장하지 않는 사항

 

상해입원의료비 

 

약관에서는 당연하고 상식적인 소리도 다 담아놨기 떄문에 내용이 좀 많다. 

 

이것도 약관을 잘 보면 몇가지 파트로 나눠져 있다. 

 

일단 기본적으로 안해준다는 것. 

 

여기서 한번 언급할마한 내용만 추려보면..(당연한 소리, 희박한 경우의 수 빼고)

 

임신 출산, 제왕절개 포함, 유산 관련한 수술 등 안된다. 상해에 관한 부분이기 떄문에 거의 상관은 없지만 회사가 보장하는 상해로 인한 경우는 보장한다고 되있지만 상해로 임신관련한 수술을 할 수 있을까??뭐 있을수도 있겠지만 워낙 드믈겠지? 질병쪽에서 다시 얘기해보자. 

 

알콜중독, 고의 뭐 이런걸로 인한거는 뭐 당연히..나머지는 워낙 상식적인지라..

 

지진이나 천재지변...그리고 전쟁등의 상황에서 다치는 것은 또 제외한다. 이때는 워낙 대량으로 인명이 다치는 일이 발생할 수 있기 때문에 보험사의 책임한도를 국가적인 재난까지 커버하지 못한다고 명시한것이다. 

 

여기까지는 그냥 보장하지 않는 다는 내용이고 위에서 1~3호까지는 회사가 계약을 해지할 수도 있는 사유가 된다. 

사실상 보험사기에 해당하는 범죄이기 때문에. 

 

상호 약정이 없는한, 직업, 직무, 동호회 활동상 위험한 스포츠는 보장안한다. 

 

 

저게 단순 레저로는 상관없는데 저게 직업이거나 깊은 활동상의 관련성이 있으면 보장을 제외한다. 

 

나머지는 일반적으로 흔한 케이스는 아닌데, 선박승무원같은 경우에 선박탑승중에는 보장이 안된다. 아마 직장내 보험이 있겠지. 

 

발생한 의료비 별로 구분하여 보장하지 않는 것

 

여기에는 상해관련된 것은 별로 없네... 대부분 질병관련 가능성이 더 높은 경우로구먼. 

 

특기할만한 점은 치과질환 치료시의 의치비용 치과보철비용이 안된다고 되어 있는데, "상해부분"에서 치과 국민건강보험급여 즉, 급여항목으로 처리되는 비용은 보상한다. ..는 점이 특기할만하다. 

 

그리고 입원부분에서 보상하는 손해에서 한의원, 한방병원을 포함한다고 되어 있지만, 보상하지 않는 손해에서 한약비용은 안된다고 명시되어 있다. 

 

이 부분은 민감하게 서로 다를 수 있으니까 본인이 가입된 약관을 면미맇 봐야된다. 표준화 이전이라고 다 이렇게 보기는 어렵다. 

 

질병입원의료비에서 보상하지 않는사항

 

위 상해부분에서 질병에서만 다루는 몇가지가 추가되는데.다음과 같다. 

 

성병안된다.

정신과질환 안된다.(치매는 가능)

치핵, 비뇨기계장애, 항문질환 안된다. (비뇨기계장애까지 걸려잇는건 좀..)

치과질환 안된다. 

당연히 여성관련한 몇가지, 임신출산.. 

-그런데 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에 부득이 시행하는 경우..라고 하면 가능한다고 본다. 

선천성뇌질환은 뇌성마비라든가..그런거같다.

 

마찬가지로 한약재 투약비용 안되고. 

피로권태 등을 치료하기 위한것.. 간혹 피로로 내과가서 각종 영양제나 무슨 테라피.이런걸 받을 수도 있는데 기본적으로 피로, 과로, 이런걸 이유로 대면 안된다. 요새는 비급여 영양제가 의사소견있어도 받기가 어렵다. 

 

당연히 예방접종이나 건강검진같은건 안되고.. 간혹 건강검진비용도 청구서류를 보내는 분도 있엇는데, 납득시키기가 쉽지 않은 분이 있었다. 매년 건강검진 영수증을 보냄..ㅡ.ㅡㅎㅎ

 

질병을 동반하지 않은 포경수술..ㄷㄷㄷ 질병때문에 하는 포경수술도 있을려나??요즘에 흔한 케이스는 아닐것같군. 

 

산재가 안된다고 하는 이유는 상해부분에서 교통사고가 안된다고 하는 것과 마찬가지인데, 보통 상대편이나 산재보험에서 처리하기 때문에 나의 진료비가 발생 안하기 때문이다. 물론 본인부담금이 발생하면 처리 가능하다. 그렇게 써있음. 

 

내용이 단촐하네. 

 

이게 표준화 이후로 버젼이 바뀔때마다 내용이 추가되거나 빠지거나 그렇게 변동된다. 

 

상해통원의료비

상해통원도 상해입원과 내용은 거의 같은데 특기할만한 부분만 언급해보자. 

 

입원에서는 분명히 상해입원, 질병입원에서 한방병원, 한의원 제외한다고 했는데.. 통원에 오니까 제외한다고 한다. 

 

한의원 입원이 그렇게 흔한케이스는 아닐거같은데 대부분 교통사고 입원이 많을듯. 

 

그러면, 교통사고면 가해측에서 보상을 받으니까 입원했을거고 자비로 입원한다 하더라도 교통사고는 40%를 지급한다. 

 

따라서 실효성이 많지는 않다. 간혹 암수술후 2차로 한방병원에 입원하시는 분은 본적 있다. 그런 경우 아니면 해당될일이 많지 않다.

 

그런데 통원에서는 아예 한방병원, 한의원이 제외된다. 급여고 비급여고 자시고간에 그냥 제외. 

 

재료대같은게 포함되는 것도 표준화 이전에 특기할만한 항목...

 

지난글에서 언급한대로 이 때의 의료실비는 통원의료비에 처방조제비를 합산한다. (분리해서 계산하지 않음) 따라서 작은금액이더라도 합산해서 5000원만 넘으면 청구할 수 있다. 

 

그외에는 상해입원과 동일한 개념. 

 

질병통원의료비 

 

여기선 또 신기하게 한방병원 한의원 제외한다고 하고 추가로 치과를 제외한다고 해놨다. ㅎㅎㅎ 복잡하구만.

 

보장하지 않는 내용은 그외에는 질병입원의료비와 거의 같다. 

 

 

 

한방, 한의원, 치과, 항문질환 내용만 정리해보자. 

이 부분이 사실 표준화 이후에는 또 많이 바뀌는 부분이기도 한다. 복잡하니까 정리해볼까. 

 

 

한방 한의원 : 입원은 되지만 한약재비용은 제외한다. 통원은 아예 안된다. 

 

치과 :

입원에서 치과를 제외하지는 않지만 내용에서 상해입원에서 급여부분은 처리해준다. 질병입원에서 치아우식증 등 치아질환을 제외한다고 한다...음..치아질환 아닌걸로 치과입원할일은 거의 없을거같고..그냥 사실상 거의 안된단 얘기. 

 

통원에서 상해통원은 상해입원과 조건이 같고 질병통원에선 치과는 아예 제외한다. 

 

종합해보면, 치과는 아주 특수한 경우가 아니면 기본적으로 충치, 치주질환 등을 입통원은 그냥 안된다고 이해해야된다,. 

 

표준화 이후에는 좀 바뀐다. 

 

직장, 항문질환

치핵, 치열 등의 치질이 가장 흔할텐데, 상해입원에서는 항문쪽 제외한단 얘기가 없다. 질병입원에서는 항문질환 제외한다고 한다.ㅡ.ㅡ

 

통원에서도 상해통원에선 제외한단 얘기는 없고 질병통원에선 제외한다. 

 

종합하면 복잡하지만 한마디로 한방이든 치과든 항문이든 흔한것들은 안되는 시기의 의료실비다. 

 

 

그래도!!

 

표준화 이후라 하더라도 그다지 이쪽 한의원, 치과 쪽이 급여만 해주는 걸로 바뀌어서 크게 나아진건 아니다. 항문질환의 경우 거의 전액이 대부분(병실료 제외하고) 급여로 되어서 항문질환은 혜택이 늘었다고 볼 수 있다. 

 

이런경우를 제외하면, 대부분의 경우에서 표준화 이전의 보장이 훨씬 더 넓고 본인부담금도 적게 뗀다. 비싸서 그렇지...

 

 

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