의료실비 변천사(1) 2009년 표준화 직전 실손의료비 내용요약

의료실비를 공부해보자. 

 

들어가는 말. 

의료실비는 2009년 표준화를 단행하여 전 보험사가 내용이 픽스되었고(그전에도 내용은 서로 동일하다고 봤다만) 금융감독원의 일률적인 통제에 들어갔다. (라고 한다.

 

의료실비에 있어서는 보험회사가 경쟁적인 상품을 내놓는다든지 내용이나 한도를 임의로 바꾼다든지 하는 것은 불가능해졌다. 표준화 직전에도 보험사별 차이는 크게는 나지는 않는다. 

 

기본구조

 

갱신주기 : 5년갱신, 3년갱신 공존했었던 듯 하다. 회사별 차이가 있었는지 모르겠으나 모든 회사 약관을 뒤져볼 수는 없으므로. 자신의 보험이 이때 가입된 것이라면 5년갱신일수도, 3년갱신일수도 있을 것. 

 

내가 보고 있는 약관은 3년 갱신이다.  갱신만기는 100세로 되었었지만 좀더 오래된건 80세만기가 많았다. 그러니 계약의 만기일이 언제인지 모르겠으면 한번 찾아보는게 좋다. 

 

의료실비 포함된 계약인데 20년만기이런거면 골치아프다. 

 

담보형태 : 단독형 실손의료비로 분리되기 전에는 일반 보험에 특약형태로 추가하는 구조였다. 이 구조는 2010년대 후반에 단독형 실손의료비만 남기 전까지 상당기간 이어졌다. 자신이 의료실비라고만 생각했던 보험이 생각보다 비싸다면, 거기에 암진단비, 수술비, 입원비 온갖것들이 들어있을 확률이 높다. 

 

보장한도

 

보장대상은 요런것들을 말한다. 요때는 재료대 이런것까지 됐었던 낭만적인 시대로군. 

 

질병입원, 상해입원

- 옛날 것일수록 한도가 작고, 2009년에 가까울수록 한도가 높다. 최후에는 한도 1억까지 나왔었다. 

 

질병통원, 상해통원

- 옛날것은 10만원수준 2009년에 가까울수록 점점 높아서 통상 평균적으로 30이었던게 어떤 회사는 50만원, 100만원까지도 가입가능했었음. 

처방조제는 통원한도에 합산되었음. (분리되지 않음)

 

보상기간 한도

 

같은 사유로 인한 재입원은 동일한 입원으로 기간을 합산한다. 

당연히 금액한도나 기간한도가 끝나면 보장도 끝난다.

 

상해입원 365일을 한도

질병입원 365일 한도, 그러나 180일이 텀을 두고 경과한 재입원은 새로운 질병입원으로 보아 보상한다. 

 

상해통원 365일내 30회한도

질병통원 365일내 30회한도 단, 180일이 경과한 통원은 새로운 발병으로 카운트 다시 시작. 

 

통원에서 현재 의료실비와 비교할만한 부분은 횟수한도 차이가 많이 난다는 점인데, 현실적으로 30회이상 계속 다니는 경우도 없잖아 있을 수 있다. 만성질환...등. 

 

도수치료같은 경우에 현행제도가 양아치같은게 도수치료, 체외충격파, 증식치료를 전부 합해서50회라고 되있는데 도수, 체외, 증식을 하루에 다 받으면 1회통원이 아니라 3회로 카운트하는 식이다. 그러면 최단으로는 17회면 보장이 끝난다. 

(현행제도 얘기다.)

 

그런데 표준화이전 이때는 그런 제한이 없으므로 같은 내용으로는 도수만 하든 체외, 증식을 동시에 하든 안하든 1년내 30회를 꾸준히 받을 수 있다. 물론 보험사가 그정도로 길게 치료 받도록 요샌 가만두지 않는게 함정. (표준화 직후에는 무려 180회통원으로 늘어난다. 여튼 오늘의 주제 표준화 이전에는 30회라고 이해하면 된다. 

 

특별한 의학적인 이유없이 반복하는 장기 도수치료는 보장하지 않는다고 금감원이 보험사 손을 들어줬었다.ㅡ.ㅡ

 

따라서 장기치료는 보장되는 기간 조건을 잘 따져보는게 좋다. 

 

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본인부담금 !!

입원은 보험처리 가능한 금액의 전액 100%룰 보상한다. 

100%라고 해서 병원비 전체가 아니라 병원비중에서 안되는거 빼고 대상이 되는 금액을 말한다. 

현행은 거기서 급여냐 비급여냐에 따라 90%~70%로 계산하지만 이 당시는 급여, 비급여 구분없이 대상금액이면 전액 뙇!

 

상급병실차액은 아래에서. 

 

통원은 처방조제비 그르니까 약값과 합해서 5000원을 공제한다. 

요새 외래는 25만원, 처방은 5만원 한도가 따로 있는것과 다름. 

상해의료비라는게 있는데 요게 요상한게 입원통원 구분없이 1000만원한도로 보상했다. (500으로 가입한 사람도 있고 그랬음.)

 

통원한도 30으로 가입되어 있으면 외래진료비, 약값 합해서 5000원을 공제하고 30까지 해준단 얘기임. 

 

상급병실차액

(비급여로 잡히는 1~2인실, 특실 이런걸 얘기한다.)

지금은 그래도 병실료가 급여화가 많이 진행되어 있는걸로 알고 있다. 여튼, 빙실료가 비급여로 찍히면 그게 상급병실차액이라고 생각하면 된다. 

 

 

표준화 이후의 계산은 하루 병실료를  50% 즉 절반만 인정해주는데 그게 10만원까지라고 하지만 여기 표준화 이전에는 그런 10만원 한도 조건이 안보인다. 그냥 50%로 계산한다고 봐야될 듯. 

 

요때는 1인실을 써도 2인실 기준으로 계산. 

 

건보(국민건강보험)적용을 받지 못하경우.

 

이 경우는 교통사고라든가.(본인부담금 발생시) 산재라든가.. 기타 여러가지 상황에서 처음부터 건보 적용이 전혀 안되는 경우를 말한다. 주민번호가 없다든가..뭐 그런 케이스?? 건보적용을 안한 외국인이라든가. 그런 경우일듯. 

 

이 경우에 40%를 해준다. 

 

참고로 상해의료비와 상해입원, 통원의료비는 서로 내용이 약간 다르다. 

 

이때(표준화 이전) 보장하지 않는 사항. 

 

요건 내용이 많으니까 다른 글에서 살펴보자. 

 

아주 간단히 표준화 이후와 차이점을 대표적인 것을 이야기 하자면, 

 

• 표준화 이전

-단순히 말하면, 한의원 안됨, 치과 안됨, 치질 등 항문질환 안됨. 

 

• 표준화 이후

-한의원, 치과, 항문질환은 급여항목만 해준다. 이것들은 원래 안해주던걸 그나마 급여라도 해주는 것. 실효성은 항문질환정도만 있는 듯(그나마 급여가 커서)

-해외발생진료비 보장안됨. 

 

요정도.

 

그외 보장하지 않는 사항에 대한 규정은 상세히 차차 알아보자. 

 

맺음말

 

무엇보다도 이 때의 보장에서 가장 좋은 점은 보인부담금이 5000원밖에 안되고 그것도 약값 포함해서 이기 때문에 작은 진료비도 청구할 수 있다. 

 

표준화 이후에 진료는 최소한 1만원을 공제하고 약값은 8000원을 공제한다. 진료비 1만원, 약값 8000원이 나오면 18000원이나 의료계에 헌신 했지만 의료실비로는 1원도 돌려받지 못한다. 

 

하지만 표준화 이전 가입자라면,

진료비 10000원+처방8000원 = 18000원

 

여기서 5000원 뺀 13000원을 돌려받을 수 있다. 

 

현행 0원, 표준화이전 13000원.

 

요런게 무시무시한 장점이지. 

 

유일한 단점은 갱신될때 보험료 증가가 빠르다. ㅡ.ㅡ;;

그리고 은근히 사례가 많은 치질, 치핵, 치열 등의 수술도 보장이 이때는 실비로는 안된다는 점!!

근데 직장 등에서 단체보험이 중복으로 가입된 경우에는 거기서 보장을 받을 수 있다.

(내가 그랬지..ㅡ.ㅡ)