의료실비 변천과정 (2) 2009년 표준화로 대동단결

2009년 10월. 의료실비 표준화가 단행된다. 

 

이를 통해 각 회사의 재량이었던 부분들이 전부 금융감독원 지휘아래 전보험사가 내용을 단일화 하게 된다. 이때 같은 내용으로 생명보험사에서도 동일한 의료실비를 판매하게 된다. 물론 특약 형태로. 

 

표준화 이전의 의료실비는 다음 글을 참고하면 된다. 물론 그것도 시기별로 내용은 다를 수 있다. 참고로만 보자. 

 

[머니 보고서] - 의료실비 변천사(1) 2009년 표준화 직전 실소의료비 내용요약

의료실비 변천사(1) 2009년 표준화 직전 실소의료비 내용요약

 

2009년 무엇이 바뀐 것인가!?

 

 

갱신주기

의료실비가 기존 5년, 3년 갱신에서 3년갱신으로 통일되었다. 

의료실비(정식명칭은 실손의료비)는 몇년 뒤 1년갱신으로 변경되기 전까지 한동안 3년갱신으로 통일. 

물론 자동갱신이며 100세만기. 

 

담보형태

물론 일반적인 보험에 담보형태로 들어간다. 

요때 특징 중 하나는 질병사해 구분이 없는 종합입원, 종합통원이라는 개념이 있어서 선택의 폭을 넓히려는 의도였던거같긴한데, 그다지 큰 차이는 없었지 싶다. 

 

 

 

보장한도

 

입원은 5000원만원까지. 이중에서 90%

통원은 25만원 (본인부담금 공제하고)

처방은 5만원이 되었다. (본인부담금 공제하고)

 

약관상으로 통원은 30만원 이내에서 회사가 정한 한도 이내라고 되어있는데 25만원이 대표적이기 때문에 그렇게 언급하였고 내 기억에 이당시 선택사항으로 통원20만원(처방이 10만원)이 가능했던 것 같다. 또한 생명보험사는 통원20, 처방10이 기본값이었다. 

 

입원에서 한도는 5000만원이지만 보험처리가 가능한 대상금액에서 (상급병실료차액은 빼고) 90%를 보장한다. 기존 표준화 이전에는 보험처리 할 수 있는 금액에서 100%를 지급해줐던 것에 비해 한도가 줄었다. 이후로 규정은 계속 바뀌게 된다. 

 

병실료차액은 아래에서 다시 언급. 

외래(통원) 한도는 항목별 공제금액을 공제하고 나머지를 1통원당 25만원까지 보장한다. 

외래의 공제금액은 병원 규모별로 1~2만원으로 크게 늘었다. 

 

많은 분들이 여러 통원을 합산해서 1회만 떼는건지를 물어보는데 아쉽지만 1통원당이다. 10일 통원하면 10일 각각 전부 공제금을 제외한다. 따라서 공제금 이하의 병원비는 청구할게 없다.

 

처방은 1 처방전당 5만원을 보장하는데 본인부담금(공제금)이 8000원으로 픽스되어 있다. 

 

 대신에 보험료를 줄었다고 하는데...소액진료비는 본인부담하라는 정책취지라고 생각된다.

 

아마 이때부터였을거다. 보험금 받고 기분이 썩 좋지 않아진 것이...

 

보장 기간 한도

입원은 당연히 1년기준인데 1년간 한도 이내로 보장한다. 

 

외래(통원)의 보장은 1년간 180회 한도

표준화 이전 기존 30회에서 180회로 횟수자체는 크게 늘었다. 본인부담금을 좀 늘려받은 대신에 횟수를 늘려준건가?

 

면책기간. 

이 시점즘 해서 면책기간이라는게 중요해졌다. 면책기간은 보장을 하지 않는 기간이라는 뜻이다. 

 

입원의 면책기간은 최초 입원일로부터 365일을 초과해 보장이 지속된 경우에는 90일동안 면책한다. 하나의 원인으로 계속 장기입원을 하는 경우도 마찬가지고, 중간중간 나눠 계속 입원치료를 받았던 것도 최초 입원일로부터 365일이 넘으면, 90일간의 입원치료는 보장을 제외한다. 

 

쓰읍....

 

입원을 계속 하고 있든 나눠서 입원을 했던지간에 최초 입원일로부터 365일이 넘으면 90일동안 휴업이다. 

 

이 면책기간에 대해서는 조금씩 규정이 바뀐다. 

 

외래와 처방은 1년내 180회라는 기준만 있고 면책기간은 별도로 없다. 

 

본인부담금

 

입원의 본인부담금은 위에서 보장한도가 90%이므로 10%를 본인부담한다. 

 

아주 단순히 말하면 입원치료비 100만원 나오면 90만원 돌려준다는 의미지만 현실은 전혀 그렇지 않다. 일단 비급여인 상급병실차액 입원비를 제외하고 계산한다. 그리고 그 안에서도 보험처리가 되는 항목 안되는 항목을 분류한다. 그렇게 탈탈탈 거르고 나서 남는 대상금액에서 90%를 해준다는 의미이므로 병원비 총액의 90%가 아니다. 

 

다만 10% 200을 넘으면 초과부분은 회사가 부담한다는 규정이 붙어 있다. 즉, 병원비 2000만원까지만 10%를 본인부담한다는 의미.

 

외래 통원은

기존에는 통원치료비, 처방조제비 합해서 30만원한도에서 5000원 공제하고 처리를 해줬지만 다소 복잡해졌다. 

 

우선 외래와 처방을 나누고, 외래에선 병원 규모별(의원급, 병원급, 상급종합병원급)로 나누어 본인부담금을 아래와같이 정한다. 

 

그르니까 동네 작은 의원급은 적게 떼고 큰 병원은 많이 뗀다는 소리다. 역시 의원급이용을 더 유도하는 취지랄까..

 

쩝..

 

처방조제비는 8000원을 공제한다.(1처방전당) 

 

그런데 약값이 8000원을 넘는 경우가 그렇게 많지는 않으므로 처방조제비 청구는 흔한 상황은 아니게 되었다.

 

상급병실차액

 

본인부담금 계산에서 상급병실차액은 따로 계산을 한다. 

1, 2인실 등등을 이용하면, 비급여로 병실료가 추가되는데 고거라고 보면될거같고 병원 1층에 보면 상급병실료차액이 기재되어있다. 홈페이지에도 아마 있을것임. 

 

말은 어렵게 되있는데

병실료가 영수증에 100만원 찍혔다. 입원일수는 10일이다. 

그럼 50%인 50만원으로 10일로 나눠 평균금액을 정한다. 그럼 하루 5만원. 다시 10일 입원이므로 50만원을 보상한다는 취지다. 

 

여기서 현실적인 의문이 해결됐을거다. 

2인실쓰다가 1인실 쓰면 어떻게 계산할까?? 위에 답을 냈다. 

1~2인실 따로 계산하는게 아니라 2인실, 1인실 바꾸게 되든 어찌되든간에 총액을 입원일수로 나눠 평균금액으로 한다. 

 

요약.

 

3년갱신으로 통일.

입원5000 / 외래25 / 처방5

본인부담금은 입원10%, 외래 1~2만원, 처방 8000원을 공제한다.

 

실질적인 보장내용에서 바뀐 부분은 다른 글로 정리해보겠다.