수술보험금 얼마나 꼬매야 나가나? 어디부터 수술인가?

 

이런생각을 해보신분들이 있을 수 있다. 

 

몇 바늘 꼬매야 수술로 인정이 되나??

 

물론 여기서 말하는 수술이란 의학적 기준의 수술과 시술의 구분이 아니라, 보험금이 나가는 지점이 어디부터이냐라는 것이다. 

 

생각외로, 수술에 해당될 수 있는데 청구 시도조차 안해서 못받는 분들도 있다.

 

단순하게 꼬매는것, 전문용어로 봉합이 수술로 들어가느냐 아니냐 하는 기준으로 보험금을 지급하는 것은 아니다. 물론 몇바늘부터 수술이고 몇바늘 이하면 수술아님..이런 기준은 없다.

(일단 봉합 자체는 수술이 아님)

 

그러면 수술보험금이 어떻게 적용되고 어디부터 시작인지 한번 보자. 

 

 

통상적으로 단순 피부봉합은 수술로 인정하지 않는다. 다쳐서 피부가 좀 벌어지거나 하면 꼬맬 수 있지만 그것만 가지고 수술이라고 보험적인 수술로 보지는 않는다. 

 

보험약관에서의 수술의 정의는 다음과 같다. 

 

 

위 약관 일부는 생명보험의 수술특약 약관이다. 

 

쉽게 얘기하면 약관에서 정해놓은 수술분류표에 해당하는 수술이어야 하고, 생체에 절단이나 절제를 해야된다는 점이다.  즉, 단순 봉합은 수술과정으로 보지 않는다. 

 

그러면 절단이나 절제라고 했으니까 뭔가 제거를 하는 작업이 들어가면 수술이겠네??

 

이것도 기준이 있다. 

 

이거는 생명보험 수술특약의 수술분류표 첫 부분이다. 

 

이런식으로 부위별로 수술의 제목을 다 적어놨다. 여기에 해당이 되어야 보장이 된다는 점이다. 일부일뿐 내용은 훨씬 많다. 

 

"지방종제거술"같은 피부의 뭔가를 제거하는 과정도 보험금이 나갈까?

 

위 카테고리에 [피부, 유방의 수술]이라는 부분에 보면 도저히 지방종따위는 수술로 들어갈거같지도 않다. 

 

 

그런데!!

 

 

[근골의 수술]이라는 카테고리에 14번에 보면, 

근, 건, 인대, 연골의 관혈수술은 1종 수술로 인정이 된다. 

 

대강 봐도 근육, 인대종류나 관절연골같은 것들이 해당된다는 느낌이 빡 오지 않은가??

 

그런데 여기서 말하는 근육은 [피부층의 근육]까지 포함이다.

 

그렇다~!!!

 

 

뭐든 수술의 정의에 들어가기만 하면, 절단, 절제를 했다면, 피부의 단순 시술같더라도 [근육층]을 포함하면 수술로 인정이 된다!!

 

즉, 지방종수술같은 것도 피부의 뭔가를 제거하는 것일뿐이지만, [근육층을 포함]이라는 문구 하나만 들어가면 수술보험금이 나간다. 수술의 정의?? 위에서 얘기했듯이 절제, 제거 이런거다. (단, 흡입, 천자, 주입 이런거는 불인정이다.)

 

물론 의사가 해당안된다고 못써준다고 하면 안되는거고. 

 

 

 

얼마나 나가느냐는 가입된 사람의 보장마다 다르지. 

 

 

손해보험은 어떻게 되어 있나?

 

생명보험은 이렇게 되어 있고, 손해보험은..

 

손해보험의 질병수술담보를 보자. 

 

요래 되어 있는데 생명보험과 정의 부분의 서술은 같은 맥락이다.

 

생체의 절단, 절제하는 것이 수술이다. 봉합은 포함이 안된다. 

 

그리고 물론, 안되는 경우도 실려 있다. 

 

흡입해서 빨아들이는 흡인, 주입하는 천자, 신경차단 등등 몇가지 안되는 케이스들이 나온다. 

 

일단 절제하고 꼬매고 하는 것이 어디부터 수술인가를 보는것이므로 이런것들은 일단 접어두고 계속 봐보자. 

 

손해보험의 질병수술담보는 생명보험처럼 수술분류표가 없다 그래서 뭔가 기준을 삼기가 애매하다. 

 

 

물론 요새는 손해보험에도 생명보험과 똑같은 종 수술비특약이 있어서 수술분류 기준에 따른 보험금지급하는 보장도 있긴하다만, 일단 요 질병수술비, 상해수술비같은게 기본적인 수술이므로, 요걸보는 것. 

 

여튼 여기에는 수술분류표 기준이 없다. 

 

그래서 예전에 손해보험 지급담당자하고 통화해본적이 있는데,

 

거기도서 생명보험의 지급기준에 준해서 지급한다고 답변을 받았었다. 

 

즉, 똑같이 근육, 건, 인대, 연골의 관혈수술이면 보험금이 나간다는 얘기다. 

 

즉, 피부의 지방종을 제거하는 정도의 수술??

 

칼로 째고 열어서 지방종을 제거했으니까 수술의 정의에는 들어가고, 

 

근육층을 포함하면 수술로 인정한다는 얘기다. 

 

 

뚜둔!~!

 

차트나, 진료확인서나 수술확인서에 수술명칭과 함께 (근육층까지 포함)이라고 그부분이 확인되어야 된다는게 실무적인 포인트!

 

요렇게 말이다.